為進(jìn)一步提升醫(yī)�；�金使用效益，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為，近年來(lái)，金湖縣醫(yī)療保障局不斷深化醫(yī)保支付方式改革，初步建立以DIP（按病種分值付費(fèi)）為主、定額支付為輔、績(jī)效評(píng)價(jià)為補(bǔ)充的多元化、復(fù)合式醫(yī)保支付體系，有效節(jié)約醫(yī)�；�金。

下“主藥”，住院費(fèi)用DIP支付

針對(duì)原來(lái)住院費(fèi)用按照基金發(fā)生額月預(yù)付、年終清算的結(jié)算方式，導(dǎo)致醫(yī)�；�金出現(xiàn)“寅吃卯糧”現(xiàn)象，該局大膽改革，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總原則，編制總額預(yù)算，依據(jù)DIP數(shù)據(jù)進(jìn)行住院費(fèi)用月預(yù)付和年終清算，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變被動(dòng)為主動(dòng)，按照“五合理”要求收治病人。

該局通過(guò)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、外出學(xué)習(xí)等方式，常態(tài)化組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等機(jī)構(gòu)的醫(yī)保工作人員，開(kāi)展DIP支付方式培訓(xùn)，提高其思想認(rèn)識(shí)和業(yè)務(wù)能力水平，并將DIP支付方式融入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全流程管理、經(jīng)辦服務(wù)和基金監(jiān)管中。

該局還通過(guò)“線上+線下”“日�；�核+專項(xiàng)稽核”“醫(yī)保機(jī)構(gòu)專職管理+醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理”三結(jié)合的監(jiān)管方式，形成“事前提醒—事中指導(dǎo)—事后追溯”的全鏈條監(jiān)管模式。

據(jù)介紹，DIP支付方式改革的實(shí)施，激發(fā)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的內(nèi)生動(dòng)力，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，降低了醫(yī)療服務(wù)成本。2023年，全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP結(jié)算較上年節(jié)約近5000萬(wàn)元。

輔“重藥”，部分單項(xiàng)定額支付

針對(duì)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不規(guī)范，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金流失等問(wèn)題，為加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金管理，充分調(diào)動(dòng)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，促進(jìn)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，該局對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金定額支付實(shí)施總額控制，以上年末定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在鎮(zhèn)（街道）的城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為總數(shù)，按定額標(biāo)準(zhǔn)支付給各基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2023年，居民門診統(tǒng)籌基金按定額支付較按基金發(fā)生額支付減少近100萬(wàn)元。

針對(duì)血透病人“門特”報(bào)銷限額較高，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度治療等違規(guī)行為，該局積極探索血透費(fèi)用醫(yī)�；�金按人頭定額付費(fèi)管理模式，控制血透費(fèi)用醫(yī)�；�金支出過(guò)快及不合理增長(zhǎng)；實(shí)行按人頭總額控制、結(jié)余自留、超資不補(bǔ)的原則，將尿毒癥晚期、需要通過(guò)透析治療維持生命的患者納入按人頭定額付費(fèi)結(jié)算對(duì)象范圍，通過(guò)總額預(yù)算控制，有效遏制血透醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金支出過(guò)快、不合理增長(zhǎng)；以人均月定額基金為基數(shù)，乘以每月各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血透人數(shù)作為總額，按月?lián)芨督o相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，超資分擔(dān)費(fèi)用按月測(cè)算，按月及時(shí)支付；同時(shí)，明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障血透患者每月的透析次數(shù)、藥品需求及必要的輔助檢查，對(duì)需要使用特殊藥品的患者，須根據(jù)病情需要使用相應(yīng)的藥物治療。2023年，全縣醫(yī)�；�金血透支出較上年減少200多萬(wàn)元。

佐“補(bǔ)藥”，質(zhì)量保證金評(píng)價(jià)支付

為促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高早診早治和健康管理能力，推進(jìn)分級(jí)診療制度落實(shí)落地，實(shí)現(xiàn)“小病不出鎮(zhèn)，大病不出縣，醫(yī)療在基層”，該局按照省、市統(tǒng)一部署，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全年醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果與質(zhì)量保證金掛鉤，充分發(fā)揮醫(yī)�；�金的杠桿作用。

該局每月與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算上月基金發(fā)生額的95%，剩余5%作為質(zhì)量保證金，年終以調(diào)取系統(tǒng)數(shù)據(jù)為主、調(diào)閱臺(tái)賬資料和病案為輔，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議為基礎(chǔ)，從醫(yī)保基礎(chǔ)管理、醫(yī)保行為規(guī)范、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量等方面入手，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保情況、履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況和醫(yī)療保險(xiǎn)管理情況等進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，根據(jù)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果，計(jì)算質(zhì)量保證金返還金額，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

該局將繼續(xù)堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“把脈問(wèn)診”，針對(duì)問(wèn)題“對(duì)癥下藥”，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，督促引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，維護(hù)群眾切身利益，切實(shí)守好、管好、用好群眾“救命錢”。

■通訊員 李洪建