“職工大病醫(yī)療救助不設(shè)最高支付限額？沒聽說呀！”、“有這回事，以前最多救助18萬，今年開始上不封頂”……10日上午，市第二人民醫(yī)院住院部一樓電梯口，兩名患者家屬關(guān)于職工大病醫(yī)療救助新政的討論，立即吸引了其他患者家屬的積極參與。而討論的緣起，正是7月2日，淮安市人社局出臺的《關(guān)于調(diào)整職工基本醫(yī)療保險待遇的通知》（以下簡稱《通知》）。

據(jù)悉，該《通知》將從8月1日起正式實施。為什么要出臺這樣一份《通知》？《通知》除了對職工大病醫(yī)療救助的支付標(biāo)準(zhǔn)作了調(diào)整外，對職工享受的基本醫(yī)療保險待遇還有哪些新規(guī)定、新亮點？

亮點一：職工大病醫(yī)療救助打破上限

《通知》要求，自2012年起，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險（即大病醫(yī)療救助）不再設(shè)置最高支付限額。職工醫(yī)療保險參保人員在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在10萬元及其以下的，從職工基本醫(yī)療保險基金中按規(guī)定支付；10萬元以上部分，從職工補(bǔ)充醫(yī)療保險基金中按規(guī)定支付。

據(jù)市人社局醫(yī)保處處長耿志翔介紹，《通知》的下發(fā)實際是對幾個月前市政府辦出臺的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保險和生育保險統(tǒng)籌工作的實施意見》（以下簡稱《意見》）的具體落實。“按照既定目標(biāo)，全市醫(yī)療和生育保險將逐步實現(xiàn)‘五個統(tǒng)一’，其中包括統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一的醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用報銷起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高支付限額的具體方案由市人社部門會同財政部門另行制定。”

“此次新政的出臺，提高了職工基本醫(yī)療保障基金的最高支付限額。比如說，以前對這一塊，最高上限是6萬元，今年起調(diào)整到10萬元。大病醫(yī)療救助方面，以前的支付限額是6—18萬元，今年起調(diào)整為10萬元以上的不設(shè)上限。”耿志翔進(jìn)一步解釋說。

他由此提醒各企業(yè)、單位和職工，與基本醫(yī)療保險參保的強(qiáng)制性不同，補(bǔ)充醫(yī)療保險的參保采取單位、企業(yè)自愿的原則，每名職工每月僅需要繳納8元，對用人單位而言，這部分支出并不是什么龐大的數(shù)字。但如果未參保補(bǔ)充醫(yī)療保險，職工一旦患了大病、重病，往往習(xí)慣于找所在單位討說法，極易引發(fā)糾紛。

亮點二：住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)一升一降

從概念上界定，住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)指的是參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)保規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個人承擔(dān)的那部分醫(yī)療費(fèi)�！锻ㄖ�》對該標(biāo)準(zhǔn)作了調(diào)整，即從8月1日起，年度內(nèi)首次在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別調(diào)整為400元、600元、1000元，同一年度內(nèi)再次及多次住院的，按所住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減200元，但最低不低于200元。

“而在調(diào)整前，這三個標(biāo)準(zhǔn)分別為450元、600元和750元。”耿志翔分析指出，“很明顯，調(diào)整前后，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如市第一、二人民醫(yī)院等）和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如淮鋼醫(yī)院、清棉醫(yī)院等）的住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)了一升、一降。如此調(diào)整，目的顯而易見，就是為了鼓勵和引導(dǎo)參保人員如果患了小病、常見病盡量選擇到基層醫(yī)院就醫(yī)，以緩解當(dāng)前大醫(yī)院所面臨的因人滿為患帶來的超負(fù)荷運(yùn)行壓力。”

亮點三：醫(yī)保個人賬戶新增7大功能

仔細(xì)梳理《通知》的具體內(nèi)容，記者發(fā)現(xiàn)，除上述亮點外，淮安市此次對職工基本醫(yī)療保險待遇的新調(diào)整，另一個值得關(guān)注的亮點莫過于職工醫(yī)療保險個人賬戶將新增的7大使用功能。

新增的功能主要包括：個人賬戶資金可用于在定點機(jī)構(gòu)支付“衛(wèi)消進(jìn)字號”、“衛(wèi)消準(zhǔn)字號”等消殺類產(chǎn)品的費(fèi)用（如酒精、碘酒等）；可用于在定點機(jī)構(gòu)支付經(jīng)人社部門公布的“食藥監(jiān)械（進(jìn)）字號”、“食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字號”、“食藥監(jiān)械（許）字號”等普通醫(yī)療器械的費(fèi)用（如體溫計、血糖試紙、血壓計等）；可用于參保職工家庭成員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所需繳納的參保費(fèi)用；可用于支付本人門診、住院（含家庭病床）和門診特定項目等費(fèi)用中基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付以外的醫(yī)療費(fèi)用；個人賬戶資金結(jié)余2000元以上的部分，可用于支付在健身場館參加健身的費(fèi)用，也可采用團(tuán)體方式向協(xié)議商業(yè)保險公司辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險；靈活就業(yè)人員的個人賬戶資金，可用于支付本人參加醫(yī)療保險的費(fèi)用。

耿志翔告訴記者，個人賬戶資金的使用范圍向消殺類產(chǎn)品、普通醫(yī)療器械、健身等領(lǐng)域延伸，最主要的原因是考慮到廣大參保人的迫切需求和強(qiáng)烈呼聲。“至于究竟能用醫(yī)�？ㄙ徺I哪些消殺類產(chǎn)品、普通醫(yī)療器械，目前正在組織調(diào)研，征求社會各界的意見，詳細(xì)目錄在調(diào)研后將出臺。”他同時還就醫(yī)保個人賬戶在健身方面的使用解釋說，“到哪家健身房健身，不作統(tǒng)一規(guī)定。”此外，《通知》還對政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用個人自付比例等作了新的規(guī)定。（杜勇清 蔣曉明）