7月28日，淮安市醫(yī)療保障局通報(bào)第二季度淮安市欺詐騙保典型案例，從通報(bào)的情況看，一些已被移交紀(jì)委監(jiān)委處理或移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵察。

01、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

案例1：淮安醫(yī)院手足外科虛記、多記醫(yī)療費(fèi)用案

經(jīng)查，2016年7月至2019年12月期間，淮安市淮安醫(yī)院手足外科存在虛記、多記醫(yī)療費(fèi)用，住院醫(yī)囑與費(fèi)用清單不吻合，超限定范圍用藥等違規(guī)診療行為，涉及違規(guī)費(fèi)用635764.18元。

醫(yī)保部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條、八十八條、九十四條，《淮安市淮安區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第四十七條第二款、第五款等規(guī)定，作出如下處理：（1）追回違規(guī)醫(yī)保基金635764.18元，并扣減違約金1342314.36元；（2）對(duì)涉嫌黨員干部違紀(jì)行為的線索移交紀(jì)委監(jiān)委處理；（3）移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵察；（4）對(duì)醫(yī)療違規(guī)行為等問(wèn)題移交衛(wèi)健委處理；（5）責(zé)成醫(yī)院限期整改。

案例2：淮安市楚州中醫(yī)院手足外科超資質(zhì)范圍開(kāi)展手術(shù)、醫(yī)療文書冒名簽字、虛記多記醫(yī)療費(fèi)用案

經(jīng)查，2017年6月至2019年12月期間，淮安市楚州中醫(yī)院存在違反相關(guān)政策規(guī)定收治病人，超執(zhí)業(yè)資質(zhì)范圍開(kāi)展手術(shù)治療，醫(yī)療文書冒名簽字，虛記、多記醫(yī)療費(fèi)用，住院醫(yī)囑與費(fèi)用清單不吻合，超限定范圍用藥等違規(guī)診療行為，涉及違規(guī)費(fèi)用3537125.8元。

醫(yī)保部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條、八十八條、九十四條，《淮安市淮安區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第四十七條第三款、第五款等規(guī)定，作出如下處理：（1）追回違規(guī)醫(yī)�；�金3537125.8元，并扣減違約金1891552.35元；（2）對(duì)涉嫌黨員干部違紀(jì)行為的線索移交紀(jì)委監(jiān)委處理；（3）移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵察；（4）對(duì)醫(yī)療違規(guī)行為等問(wèn)題移交衛(wèi)健委處理；（5）責(zé)成醫(yī)院限期整改。

案例3：漣水縣大東衛(wèi)生院醫(yī)師無(wú)資質(zhì)執(zhí)業(yè)、不合理收費(fèi)案

經(jīng)查，2020年4月期間，漣水縣大東衛(wèi)生院存在醫(yī)師無(wú)資質(zhì)執(zhí)業(yè)、超范圍開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)、不合理收費(fèi)等違規(guī)診療行為，涉及違規(guī)費(fèi)用15.12萬(wàn)元。

醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議》第三十五條規(guī)定，作出如下處理：（1）追回違規(guī)醫(yī)�；�金15.12萬(wàn)元，并扣減違約金66.05萬(wàn)元；（2）列為醫(yī)保一般失信行為單位；（3）約談該院負(fù)責(zé)人，責(zé)令整改。

案例4：盱眙洪山醫(yī)院誘導(dǎo)住院案

經(jīng)查，2019年期間，盱眙洪山醫(yī)院存在減免個(gè)人負(fù)擔(dān)、明顯低于市場(chǎng)成本價(jià)格提供非正常醫(yī)療之外的生活服務(wù)誘導(dǎo)住院、掛床住院等違規(guī)行為，涉及違規(guī)費(fèi)用82206.54元。

醫(yī)保部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條，《淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議》第三十五條第六款等規(guī)定，作出如下處理：（1）追回違規(guī)醫(yī)�；�金82206.54元，并扣減違約金12536.82元；（2）約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。

案例5：盱眙北大醫(yī)院誘導(dǎo)住院案

經(jīng)查，2019年期間，盱眙北大醫(yī)院存在減免個(gè)人負(fù)擔(dān)誘導(dǎo)住院?jiǎn)栴}，涉及違規(guī)費(fèi)用125280.85元。

醫(yī)保部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條，《淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議》第三十五條第六款等規(guī)定，作出如下處理：（1）追回違規(guī)醫(yī)�；�金125280.85元；（2）約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。

案例6：江蘇金橋有限公司醫(yī)務(wù)室違規(guī)刷醫(yī)�？ò�

經(jīng)查，2020年4月13日，金湖縣江蘇金橋有限公司醫(yī)務(wù)室在衛(wèi)健部門辦理醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證注銷手續(xù)，之后仍然違規(guī)刷醫(yī)保卡經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)，涉及違規(guī)費(fèi)用1700元。

醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議（B）》第三十六條、四十一條規(guī)定，作出如下處理：（1）拒付違規(guī)醫(yī)�；�金1700元；（2）解除醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議；（3）將其納入一般失信公示。

02、定點(diǎn)零售藥店

案例7：淮安市濟(jì)仁堂醫(yī)藥有限公司永康藥房虛構(gòu)銷售賬目違規(guī)刷醫(yī)�？ò�

經(jīng)查，2019年期間，淮安市濟(jì)仁堂醫(yī)藥有限公司永康藥房通過(guò)虛構(gòu)銷售賬目，將生活用品等不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的醫(yī)療費(fèi)用，從醫(yī)�；�金中予以支付，涉及違規(guī)費(fèi)用16669元。

醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定，作出如下處理：（1）追回違規(guī)醫(yī)�；�金16669元；（2）按行政處罰程序罰款33338元。

案例8：淮安市淮陰區(qū)康德藥房違規(guī)刷醫(yī)�？ò�

經(jīng)查，2019年1月至2019年6月期間，淮安市淮陰區(qū)康德藥房進(jìn)銷存系統(tǒng)數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)刷卡明細(xì)清單不符，涉及違規(guī)費(fèi)用4311元。

醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市淮陰區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》（2018版）第十七條第二款規(guī)定，作出扣減違規(guī)醫(yī)保基金4311元處理。

案例9：淮安市淮陰區(qū)誠(chéng)越大藥房違規(guī)刷醫(yī)�？ò�

經(jīng)查，2020年1月至2020年3月期間，淮安市淮陰區(qū)誠(chéng)越大藥房進(jìn)銷存系統(tǒng)數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)刷卡明細(xì)清單不符，涉及違規(guī)費(fèi)用20277.8元。

醫(yī)保部門依據(jù)《淮安市淮陰區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第十七條第二款規(guī)定，作出如下處理：（1）扣減違規(guī)醫(yī)保基金20277.8元；（2）責(zé)令立即整改。

案例10: 洪澤縣老百姓藥房違規(guī)刷醫(yī)�？ò�

經(jīng)查，2019年期間，洪澤縣老百姓藥房利用醫(yī)保系統(tǒng)刷卡銷售氨基葡萄糖鈣片、百合康牌苦瓜洋參軟膠囊等20多種保健品，涉及違規(guī)費(fèi)用16323.3元。

醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十八條、八十七條，《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第二十七條第一款等規(guī)定，作出如下處理：（1）追回違規(guī)醫(yī)�；�金16323.3元；（2）按行政處罰程序罰款40000元；（3）約談藥房負(fù)責(zé)人。

03、個(gè)人

案例11：盱眙縣官灘鎮(zhèn)侍澗村居民錢某唆使他人虛假陳述騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，2020年2月2日，盱眙縣官灘鎮(zhèn)侍澗村居民錢某騎電動(dòng)車撞傷同村居民姜某后，要求姜某不報(bào)警，私下了結(jié)；后在幫助姜某辦理入院、出院手續(xù)時(shí)，唆使姜某作虛假陳述，將應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，騙取醫(yī)保基金7309.97元。

醫(yī)保部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條、八十八條、九十四條規(guī)定，將此案移送公安機(jī)關(guān)查處。

（來(lái)源：網(wǎng)絡(luò)綜合）